Anti-aritmica hebben tot doel het afwijkende hartritme te herstellen. In geval van tachycardie komt (afhankelijk van de oorzaak/aard) in principe een aantal middelen in aanmerking. Op het moment zijn er voor deze indicatie in de gezelschapsdierenpraktijk eigenlijk geen middelen geregistreerd, behalve lidocaïne voor ventrikelfibrillatie, waardoor in de praktijk meestal humane middelen moeten worden gebruikt. Op basis van hun werkingsmechanisme worden de anti-aritmica vanuit de humane geneeskunde onderverdeeld in de volgende 4 klassen:
Klassen
- I: Natriumkanaal blokkers
Blokkade van de spanningsafhankelijke natrium-kanalen: de snelle instroom van Na+ wordt geremd (subklassen zie onder). Voorbeelden: Procaïne, kinidine, lidocaïne, fenytoïne.
- II: Bètablokkers
Bèta-adrenoceptor antagonisten: primaire vermindering van de werking van de sympaticus op het hart. Voorbeelden: propranolol en atenolol. Sotalol is ook een bètablokker, welke tevens klasse III anti-aritmische eigenschappen bezit.
- III: Re-entry blokkers
Verlenging van de refractaire periode door remming van de K+-uitstroom. Voorbeeld: amiodaron.
- IV: Calciumkanaal blokkers
Verlaging van de intracellulaire Ca2+ concentratie door blokkade van de spanningsafhankelijke calciumkanalen. Voorbeelden: diltiazem, verapamil
De klassen II en IV zullen verderop in dit hoofdstuk worden besproken (zie resp. QC07, Bèta-blokkers en QC08, Calcium kanaalblokkers) aangezien deze middelen op meerdere niveaus effecten teweeg brengen dan alleen op het hartritme.
KLASSE I
Deze klasse van anti-aritmica blokkeert de spanningafhankelijke natriumkanalen. Het natriumkanaal kent 3 functionele stadia: rust, open en refractair. Normaal verkeert het Na+-kanaal in een rust toestand, echter na depolarisatie van de membraan opent het zich (activatie). Na een aantal milliseconden sluit het zich weer en blijft tijdelijk refractair. Klasse 1 anti-aritmica werken vooral tijdens het geactiveerde of het refractaire stadium en minder gedurende het ruststadium (dus hoe groter de activiteit van het kanaal, hoe meer effect deze klasse anti-aritmica heeft). De effecten bestaan uit: vermindering van de exciteerbaarheid, vertraging van de geleidingssnelheid en verlenging van de refractaire periode.
Therapeutisch gebruik: Primair bij extrasystolen en ventriculaire tachycardie. Procainamide en quinidine kunnen ook worden toegepast bij premature atriumdepolarisaties en tachycardie. Op basis van kleine verschillen in effect, wordt deze klasse onderverdeeld in de volgende subklassen:
QC01BA Klasse IA
Anti-aritmica van het procaïne-type (procaïnamide, kinidine).
Deze remmen (dosisafhankelijk) de activiteit van het natriumkanaal gedurende de gehele actiepotentiaal, hetgeen zich uit in een dempend effect (vermindering van exciteerbaarheid, vertraging van de geleidingssnelheid en verlenging van de refractaire periode).
Farmacokinetiek:
- Procaïnamide
De biologische beschikbaarheid bij orale toediening van procaïnamide is goed. De halfwaardetijd bij de hond is kort (2,5 – 4 uur). Gebruik van formuleringen met gereguleerde afgifte voorkomt het probleem van zeer frequente toediening. Uitscheiding vindt plaats via de lever en de nieren.
- Kinidine
De biologische beschikbaarheid is goed. De halfwaardetijd bij de hond is 6 uur, bij de kat 2 uur, bij het paard 4 – 7 uur. Metabolisme vindt plaats in de lever en uitscheiding via de nieren.
Indicaties: Extrasystolen, tachycardie en acute atriumfibrillatie.
Toediening:
- IV toediening langzaam (anders hypotensie en cardiale depressie)
- procaïnamide en kinidine oraal (kinidine via neussonde bij paard elke 2 uur), echter kans op gastro-intestinale bijwerkingen.
Contra-indicaties: Niet i.g.v. sinus bradycardie, AV blok (1e en 2e graad) en intoxicatie met digitalisglycosiden.
Geneesmiddelen interacties:
- Cimetidine remt de renale uitscheiding van procaïnamide en kinidine.
- Digoxine effecten (kans op AV-blokkade) kunnen worden versterkt door kinidine (verdringing van digoxine van de eiwitbinding en remming van renale uitscheiding).
- Stoffen die leverenzymen induceren (fenobarbital) zullen de afbraak van kinidine bevorderen (dosering mogelijk aanpassen).
QC01BB Klasse IB
Anti-aritmica van het lidocaïne type (lidocaïne, fenytoïne).
Deze groep onderdrukt het ontstaan van extrasystolen in Purkinjevezels (en de pacemaker activiteit van de myocardcellen). Ze binden aan open ionkanalen aan het begin van de actiepotentiaal en dissociëren net voor de volgende actiepotentiaal in geval van een normaal hartritme. Een premature slag wordt dus gedempt omdat de kanalen nog steeds geblokkeerd zijn. Voorts worden refractaire kanalen geblokkeerd (werking versterkt in geval van ischemie). Er is nauwelijks effect op de SA knoop, de AV-knoop en op de prikkelgeleiding in het myocard.
Farmacokinetiek: De belangrijkste vertegenwoordiger uit deze groep is lidocaïne (zonder adrenaline!). Lidocaïne dient IV te worden toegediend, gezien de zeer snelle afbraak in de lever (first pass effect). Het anti-aritmische effect wordt versterkt i.g.v. hypokalemie.
Indicaties:
- Lidocaïne: ventriculaire tachyaritmieën; geen afdoende werking bij supra-ventriculaire aritmieën.
- Fenytoïne: alleen i.g.v. digitalisglycoside geïnduceerde ventriculaire artimieën die niet reageren op lidocaïne (alleen gebruiken bij de hond; katten en paarden zijn zeer gevoelig).
Toediening: IV: langzaam (N.B. propyleenglycol (veelal dragerstof) kan de myocardcontractiliteit ernstig verminderen, hypotensie veroorzaken en de ademhaling remmen).
Contra-indicaties: Sinusbradycardie, AV blok (1e en 2e graads).
Geneesmiddelen interacties:
- Propranolol en cimetidine vertragen het metabolisme van lidocaïne (vergrote kans op toxiciteit)
- Cimetidine remt de afbraak van geneesmiddelen in de lever (kans op toxische concentraties van fenytoïne).
QC01BC Klasse IC
Anti-aritmica van het encaïnide type.
De werking van farmaca uit deze klasse is vergelijkbaar met lidocaïne, maar deze farmaca dissociëren langzamer, waardoor de werking gedurende de hele hartactie zeer sterk is (smalle veiligheidsmarge). Veterinair wordt deze groep niet/nauwelijks toegepast en blijft dus buiten beschouwing.
QC01BD Klasse III
Stoffen uit deze klasse, zoals amiodaron, verlengen de actie-potentiaal en verhinderen hiermee de re-entry van een (electrische) impuls. Ze worden incidenteel gebruikt bij ventriculaire tachycardie die niet op een andere therapie reageert. Het niet veterinair geregistreerde sotalol - wat zoals gezegd een bètablokker is die ook klasse III anti-aritmische eigenschappen bezit - kan worden toegepast bij de hond.
Naast tachycardiale aritmieën kan er overigens ook sprake zijn van een bradycardiale aritmie. Hiervoor kunnen brady-aritmica worden ingezet zoals atropine, glycopyrrolaat en propantheline. Dit zijn allen anticholinergica met een verhogend effect op de hartfrequentie. Voor deze indicatie zijn geen preparaten geregistreerd voor veterinair gebruik en er zal dus gebruik gemaakt moeten worden van humane middelen.
Voor alle producten in deze klasse, klik hier. |