Hartglycosiden komen voor in de bladeren van enkele soorten Vingerhoedskruid (Digitalis purpurea en Digitalis lanata). Zij bestaan uit een structuur van vijf ringen (aglycon), met daaraan gekoppeld een keten bestaande uit één tot vier suikers. Digoxine is de meest gebruikte vertegenwoordiger.
Werkingsmechanisme: De belangrijkste werking van hartglycosiden is een positief inotroop effect op de hartspier. Het gevolg hiervan is dat het slagvolume en het hartminuutvolume (cardiac output) worden vergroot. Daarnaast neemt de hartfrequentie af. De werking berust op een blokkade van het Na-K-ATPase in de celmembraan van de hartspier. Dit leidt tot verhoging van de intracellulaire natriumconcentratie waardoor de uitstroom van intracellulair calcium geremd wordt ("Na/Ca exchange"). Hierdoor neemt de calciumbeschikbaarheid in de hartspiercel toe, met als gevolg een positief inotroop effect. Naast een direct effect op de hartspiercel verhogen de hartglycosiden de vagotonus, waardoor de hartfrequentie afneemt (verlenging refractaire periode in de AV-knoop).
Farmacokinetiek: Hartglycosiden zijn verbindingen met een smalle therapeutische breedte. De biologische beschikbaarheid na orale toediening is afhankelijk van de gebruikte formulering en kan aanmerkelijk verschillen. Daarnaast zijn er grote interindividuele verschillen in gevoeligheid voor digoxine. Therapeutische steady-state-bloedspiegels (serum) van digoxine liggen bij de meeste diersoorten tussen 0,5 en 2,5 nanogram/ml. Het bepalen van de bloedspiegel kan een hulpmiddel zijn bij optimalisering van de therapie. Bloedmonsters moeten dan ten minste 6-8 uur na de dagelijkse dosis worden genomen als de steady-state is bereikt of als toxiciteit wordt vermoed. De eliminatiehalfwaardetijd van digoxine is bij honden 27-39 uur, bij katten 25-78 uur (toenemend na langdurige toediening), bij schapen 7 uur en bij paarden 17-23 uur. Digoxine wordt met name geëlimineerd via de nieren. Voorzichtigheid is daarom geboden bij patiënten met nierfunctiestoornissen. Bij patiënten met verminderde nierfunctie is digitoxine (niet veterinair geregistreerd) als alternatief voor digoxine te gebruiken. Digitoxine wordt voornamelijk door de lever gemetaboliseerd. Doordat digitoxine bij de kat een halfwaardetijd heeft van meer dan 100 uur, is deze verbinding ongeschikt voor toepassing bij katten.
Dosering: Door de relatief lange halfwaardetijden treedt bij toediening van de aanbevolen onderhoudsdosering van digoxine cumulatie op. De 'steady-state' concentratie wordt bij toediening van de onderhoudsdosering pas na een aantal dagen (vuistregel: na 5x de halfwaardetijd) bereikt.
Factoren die de dosering beïnvloeden:
Gezien de smalle veiligheidsmarge, leidt (relatieve) overdosering al snel tot ongewenste bijwerkingen/intoxicatieverschijnselen en dit dient dan ook voorkomen te worden. De dosering van digoxine is gebaseerd op dieren met een normale voedingstoestand. Bij deze dosering is rekening gehouden met het feit dat digoxine de eigenschap heeft aan eiwit te binden (niet-actieve fractie). Bij dieren met overgewicht dient de dosering te worden verlaagd, omdat digoxine - als niet-lipofiele stof - zich nauwelijks over vetweefsel verdeelt. Bij zwaarlijvige dieren dient de dosering dus te worden berekend op basis van het streefgewicht van het dier (vet dus niet meegerekend!). Tevens dient er voor de hoeveelheid ascites-vloeistof gecorrigeerd te worden.
Bijwerkingen: Braken, anorexie en diarree zijn de eerste typische intoxicatieverschijnselen bij hond en kat. Bij overdosering staan cardiale bijwerkingen (met name ventriculaire en supraventriculaire ritmestoornissen) op de voorgrond. Vaak is echter bij deze ritmestoornissen niet duidelijk of ze veroorzaakt worden door overdosering van het hartglycoside, of dat de aritmieën onderdeel zijn van het ziekteproces. Dit betekent dat in sommige gevallen van aritmie bij gedigitaliseerde patiënten in theorie zowel sprake kan zijn van onder- als van overdosering. Bij daling van de plasma-kaliumconcentratie (bij toediening van sommige diuretica) neemt de toxiciteit van hartglycosiden toe. Zowel hypercalciëmie als hypernatriëmie leidt tot een versterkte digitaliswerking. Afwijkende schildklierhormoonconcentraties (zowel hyper- als hypothyreoïdie) kunnen leiden tot digitalisglycoside overdoseringsverschijnselen. De therapie bij intoxicaties bestaat uit het stoppen van de toediening, het corrigeren van de elektrolytenbalans en eventueel het bestrijden van aritmieën.
Interacties: Interacties met digoxine komen veelvuldig voor. Belangrijk zijn die met verapamil en kinidine en met diuretica die de kaliumspiegel doen afnemen (bijv. furosemide, thiaziden).
Indicaties: Digitalisglycosiden worden voornamelijk gebruikt bij decompensatio cordis, vanwege hun positief inotrope effect. Op grond van hun negatief dromotrope effect op de AV-knoop kunnen ze tevens gebruikt worden bij atriumfibrillatie. De betekenis van digitalisglycosiden voor de therapie van hartaandoeningen loopt terug gezien het feit dat voor deze patiënt inmiddels zowel PDE III-remmers (positief inotroop en vasodilaterend effect) alsmede ACE-remmers (ondersteuning van de hartfunctie door verlaging van pre- en afterload) ter beschikking staan.
Contra-indicaties: Contra-indicaties vormen SA-blok, AV-blok, hypertrofische cardiomyopathie en ventriculaire tachycardie. Bij gebruik van hartglycosiden moet bedacht worden dat bijwerkingen ernstig zijn en relatief vaak optreden. TDM (therapeutic drug monitoring) wordt door alle ziekenhuizen goedkoop aangeboden en verdient aanbeveling bij risicopatiënten.
Voor alle producten in deze klasse, klik hier. |